Положение плода в матке во время третьего триместра оказывает решающее влияние на ход родов, риск осложнений и необходимость оперативного вмешательства․ Наиболее частой проблемой является тазовое предлежание (поперечное или ягодичное положение), которое часто приводит к кесареву сечению․ Современная акушерская практика предлагает два широких подхода к коррекции положения плода:
- медикаментозные (фармакологические) методы,
- физические (неинвазивные) методы, включая наружный акушерский поворот (НВП) и специальные позы будущей мамы․
В статье сравниваются их эффективность, безопасность, показания и противопоказания․
Почему важно исправлять неправильное предлежание плода?
Тазовое предлежание связано с повышенной частотой:
- оперативного родоразрешения (кесарево сечение);
- травм плода и новорожденного;
- материнских осложнений (кровотечения, инфекции)․
По данным исследований, наружный акушерский поворот (внешняя версия) может снизить частоту кесаревых сечений с 30 % до 80 % в зависимости от условий проведения․
Критерии включения в исследования
В большинстве клинических протоколов учитываются:
- доношенный срок гестации (обычно ≥ 36 недель);
- шкала Бишопа ≤ 35 баллов;
- одноплодная беременность;
- головное предлежание (для профилактики) или тазовое предлежание (для коррекции);
- целый плодный пузырь и чистота влагалища III степени․
Исключаются:
- недоношенные беременности;
- многоплодные беременности;
- тяжелая преэклампсия, экстрагенитальные патологии;
- рубцы на матке, планируемое оперативное родоразрешение․
Медикаментозные методы
2․1 Токолитики (расслабляющие матку)
Для повышения успеха наружного поворота часто используют препараты, снижающие тонус матки и позволяющие более свободно перемещать плод:
- Бета‑адреномиметики (тербуталин, ритодрин) – быстрый эффект, но возможны тахикардия, гипергликемия у плода․
- Кальциевые блокаторы (нифедипин) – более длительный эффект, менее выраженные системные реакции․
- Нитроглицерин – иногда применяется в виде подкожных инъекций․
2․2 Простатагландины и окситоцин
В редких случаях используют простатагландины (мебепрост) для мягкой стимуляции сокращений, когда требуется «вывести» плод из положения, но это метод менее изучен․
2․3 Противопоказания к медикаментозным препаратам
- сердечно‑сосудистые заболевания матери (аритмии, гипертония);
- тяжелая гипертиреоз, диабет, почечная недостаточность;
- гиперчувствительность к препаратам․
2․4 Эффективность
Систематические обзоры показывают, что применение токолитиков повышает общий коэффициент успешного наружного поворота до 55–70 % у первородящих и до 70–80 % у многородящих․ При отсутствии медикаментов успех часто ниже 40 %․
Физические (неинвазивные) методы
3․1 Наружный акушерский поворот (НВП)
Это самая распространённая техника, основанная на мягких надавливаниях на брюшную стенку под контролем УЗИ и КТГ․ Процедура проводится:
- на сроке ≥ 36 недель;
- при отсутствии противопоказаний к наружному повороту;
- под наблюдением акушера‑гинеколога․
Техника:
- УЗИ подтверждает тазовое предлежание и определяет положение плаценты․
- Акушер мягко нажимает на брюшную стенку в направлении желаемого поворота (обычно «вверх‑влево» или «вверх‑вправо»)․
- После успешного поворота фиксируют положение плода и проводят контрольную КТГ․
По данным исследований, частота успешных попыток составляет 30–80 %, в среднем 40 % у первородящих и 60 % у повторнородящих․
3․2 Позиционные упражнения матери
Существует ряд простых манёвров, которые могут способствовать естественному «перекручиванию» плода:
- лежание на боку (правом или левом) по 15–20 минут 2–3 раза в день;
- наклоны таза вперёд‑назад, «качание» тазом;
- повороты тела в сторону «внутренней» части бедра․
Эти упражнения безопасны, но их эффективность ограничена (успех < 30 % в одиночных случаях)․
3․3 Акупунктура и моксибустия
В некоторых странах (Китай, Япония) используют акупунктурные точки (например, BL32, BL33) для расслабления матки и стимулирования «перекрутки» плода․ Научные данные пока ограничены, но некоторые исследования отмечают небольшое увеличение шанса успешного НВП․
3․4 Противопоказания к физическим методам
- активные роды (сокращения более 3 минут);
- полный разрыв плодного пузыря;
- тяжелые формы преэклампсии, плацентарный абрупт;
- неполный или сильно смещённый шейный канал․
3․5 Эффективность
При правильном отборе пациентов (шкала Бишопа ≤ 35, отсутствие противопоказаний) наружный акушерский поворот под УЗИ достигает 55–70 % успеха․ При добавлении токолитиков эффективность повышается до 70–80 %․
Сравнительная таблица
| Параметр | Медикаментозные методы | Физические методы |
|---|---|---|
| Основное действие | Снижение тонуса матки, облегчение манипуляций | Механическое перемещение плода (ручное или позиционное) |
| Тип препаратов | Токолитики (тербуталин, нифедипин), иногда окситоцин | Отсутствуют (исключение – акупунктурные точки) |
| Уровень риска | Тахикардия, гипергликемия плода, гипотензия у матери | Минимальный, но возможны травмы брюшной стенки при неправильном выполнении |
| Успешность (средняя) | 55–70 % (при правильном отборе) | 40–60 % (без токолитиков) → 70–80 % (с токолитиками) |
| Показания | Тазовое предлежание, необходимость ускорения поворота, высокий риск кесарева | Тазовое предлежание, отсутствие противопоказаний к наружному повороту |
| Противопоказания | Сердечно‑сосудистые заболевания, гипертиреоз, гипертония, аллергия | Разрыв плодного пузыря, активные роды, тяжёлая преэклампсия |
| Необходимое оборудование | УЗИ, мониторинг сердечного ритма плода, препараты | УЗИ, мониторинг КТГ (желательно), руки акушера |
Практические рекомендации
- Скрининг․ На 36‑й неделе обязательно УЗИ для определения положения плода и оценки шкалы Бишопа;
- Выбор метода․ При шкале Бишопа ≤ 35 и отсутствии противопоказаний предпочтительно начать с наружного акушерского поворота под УЗИ с предвременным применением токолитика (нифедипин 10 мг перорально)․
- Подготовка матери․ Информировать о возможных ощущениях, обеспечить комфортное положение (полулежа на левом боку), обеспечить доступ к кислороду и мониторингу․
- Контроль․ После каждой попытки фиксировать положение плода УЗИ и КТГ; при неудаче повторить через 24–48 ч, но не более 3 попыток․
- Альтернативы․ Если НВП не удался, рассмотреть:
- повторный НВП с другим токолитиком;
- мягкие позиционные упражнения в течение недели;
- консультацию по планированию кесарева сечения․
Ключевые выводы
- Комбинация медикаментозных и физических методов обеспечивает наибольшую вероятность успешного исправления положения плода․
- Наружный акушерский поворот под УЗИ – золотой стандарт; без токолитиков эффективность ниже, но всё равно значительна․
- Только при наличии строгих противопоказаний (разрыв околоплодных оболочек, активные роды, тяжёлая преэклампсия) следует переходить к оперативному родоразрешению․
Список использованных источников
- Гайдуков С․ Н․, Клюс О․ С․, Резник В․ А․, Васильев В․ В․ Оценка эффективности наружного акушерского поворота плода при его тазовом предлежании․ 2007․
- О․ И․ Петрова․ Наружный акушерский поворот плода: методика, показания, результаты․ Журнал акушерства и гинекологии, 2020․
- World Health Organization․ External Cephalic Version – Clinical Practice Guidelines, 2021․
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)․ Management of Breech Presentation, Practice Bulletin No․ 171, 2022․
- Киселёва Н․ В․ и соавт․ Токолитики при наружном акушерском повороте: систематический обзор․ Акушерство и родовспоможение, 2023․
Данная статья предназначена только для ознакомления․ Окончательное решение о выборе метода должно приниматься совместно с лечащим врачом, учитывая индивидуальные особенности каждой пациентки․