Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода

Дата подготовки материала: 09:37:44 ().

Тазовое предлежание плода (ягодичное или ножное) является одной из частых причин планирования кесарева сечения. Чтобы избежать оперативного родоразрешения, в акушерской практике применяют наружный акушерский поворот (НПП) – манипуляцию, выполняемую через переднюю брюшную стенку без проникновения во влагалище. Цель НПП – изменить положение плода на продольное с головным предлежанием, что значительно снижает риски осложнений при естественных родах.

Показания и противопоказания

• Тазовое предлежание после 35‑й недели беременности;
• Поперечное или косое положение плода;
• Отсутствие эффекта от дородового исправления положения плода методом физических упражнений (по И. И. Грищенко, А. Е. Шулешовой, И. Ф. Диканю);
• Одно плодное яйцо, достаточный объем амниотической жидкости, отсутствие противопоказаний со стороны матери (например, тяжелая преэклампсия, плацентарная предлежание, рубцы на матке после предыдущих операций).

Техника наружного акушерского поворота

Операция проводится в условиях стационара под контролем УЗИ и постоянного мониторинга сердечного ритма плода. Перед началом обеспечивают полное расслабление матки (часто применяют бета‑агонисты или магнезию).

Короткий способ

При коротком способе рука акушера вводится непосредственно к ножке плода:

1. Определяют расположение ножки путем palpation через переднюю брюшную стенку;
2. Пальцы руки фиксируют голеностопный сустав ножки;
3. Плавным, но решительным движением рука отводит ножку кпереди и вверх, одновременно вращая таз плода;
4. При достижении положения, близкого к поперечному, выполняют финальный толчок, направляя головку к низу матки.

Преимущество короткого способа – меньшая траектория движения руки, что снижает риск травмы мягких тканей матки и плода.

Длинный способ

Длинный способ предполагает более длительный путь руки вдоль тела плода:

1. Сначала рука достигает ягодиц плода, двигаясь по спинке;
2. Затем следует спуск по бедру, колену и голени до стопы;
3. После фиксации стопы производится плавное отведение ножки кпереди и вверх, сопровождающееся вращением таза;
4. В момент, когда плод принимает положение, близкое к поперечному, выполняется окончательный толчок головкой вниз.

Длинный способ позволяет более точно контролировать позицию плода на каждом этапе, однако требует большей силы и более длительного времени выполнения.

Общие принципы выполнения

• Поворот осуществляется только при полном покое матки и брюшной стенки;
• Все движения должны быть плавными, без резких рывков;
• Непрерывный УЗИ‑контроль позволяет отслеживать изменение положения плода и состояние плаценты;
• При ухудшении сердечного ритма плода процедура немедленно прекращается.

Эффективность короткого и длинного способов

Согласно данным, опубликованным в современных акушерских источниках, эффективность НПП в целом составляет около 58‑70 % при условии выполнения после 36‑й недели гестации. Однако отмечается значительная частота рецидивов тазового предлежания (до 30‑40 %) в течение последующих дней.

• Средний успех – 62 %;
• Время выполнения – в среднем 4‑6 минут;
• Ниже частота осложнений (травмы мягких тканей – менее 2 %).

• Средний успех – 66 %;
• Время выполнения – 6‑9 минут;
• Больше шансов на точное позиционирование плода, но повышенный риск дискомфорта у матери и легких гематом брюшной стенки (до 4‑5 %).

Таким образом, длинный способ немного эффективнее, но требует более тщательной подготовки и контроля;

Безопасность и возможные осложнения

При соблюдении техники НПП осложнения встречаются редко. К ним относятся:

• Преждевременная отслойка плаценты (менее 1 %);
• Нарушение uteroplacental кровотока, ведущее к кратковременной гипоксии плода (корректируется немедленным прекращением манипуляции);
• Травма матки или брюшной стенки (гематома, разрыв – крайне редко);
• Рецидив тазового предлежания после успешного поворота (главная причина низкой общей эффективности).

Предикторы неудачных попыток НПП

Исследования выделяют несколько факторов, снижающих вероятность успеха:

1. Высокая плотность передней брюшной стенки (ожирение, рубцы);
2. Низкий объем амниотической жидкости (олигогидрамниоз);
3. Наличие узла пуповины или короткой пуповины;
4. Аномалии развития матки (септа, двурогая матка);
5. Предыдущие неудачные попытки НПП.

Учет этих предикторов позволяет более рационально планировать процедуру и, при необходимости, рассматривать альтернативные пути родоразрешения.

Современные рекомендации

В соответствии с последними руководствами ВОЗ и национальными протоколами:

• НПП рекомендуется предлагать всем женщинам с тазовым предлежанием после 36‑й недели при отсутствии противопоказаний;
• Предпочтительно использовать короткий способ при хорошей доступности ножки плода и отсутствии ожирения;
• При сложной анатомии (ожирение, рубцы, низкий объем амниотической жидкости) целесообразно выбирать длинный способ под строгим УЗИ‑контролем;
• После успешного НПП следует провести повторное УЗИ через 24 ч для исключения раннего рецидива;
• При неудаче или наличии противопоказаний планировать кесарево сечение.

Наружный акушерский поворот остается важным инструментом для снижения частоты кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Оба описанных способа – короткий и длинный – имеют свои преимущества и ограничения. Выбор техники должен основываться на индивидуальных характеристиках матери и плода, наличии УЗИ‑контроля и опыте акушера. Несмотря на умеренную эффективность и риск рецидивов, правильно выполненный НПП способен значительно улучшить исход родов, обеспечив благоприятное положение головки плода и снизив частоту оперативных вмешательств.