Поворот плода на ножку (внутренний акушерский поворот) – это манипуляция, при которой через раскрытый маточный зев захватывают ножку плода и, используя руку на брюшной стенке, осуществляют его переворот в нужное положение. При предлежании плаценты процедура требует особой осторожности, поскольку нижний сегмент матки истончён и богат сосудами, что повышает риск разрыва матки и массивного кровотечения.
Когда показан ранний поворот плода на ножку?
- Поперечное или косое положение плода при полном раскрытии маточного зева (см. 96.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева).
- Отсутствие возможности провести наружный акушерский поворот (НАП) из‑за высокого риска отслойки плаценты.
- Тяжелая экстрагенитальная патология матери, при которой кесарево сечение противопоказано.
- Планируемое вагинальное родоразрешение после успешного поворота (например, при чисто ягодичном предлежании, когда после поворота плод может принять головное положение).
Противопоказания
Согласно клиническим рекомендациям и данным из интернета, абсолютными противопоказаниями являются:
- Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.).
- Кровотечения во второй половине беременности или за последние 7 дней.
- Наличие признаков отслойки плаценты или угрозы её разрыва.
- Инфекционные заболевания половых путей в острой стадии.
- Недостаточное раскрытие маточного зева (менее полного раскрытия) – в этом случае поворот на ножку технически невозможен.
Подготовка к процедуре
- Оценка состояния матери и плода: проведение КТГ, УЗИ (определение локализации плаценты, толщины нижнего сегмента матки, объёма амниотической жидкости).
- Лабораторные исследования: гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, группа крови и Rh‑фактор, тест на свертываемость.
- Премедикация: при необходимости – седативные средства (например, диазепам) и обезболивание (эпидуральная анестезия или внутривенные анальгетики).
- Антисептическая обработка: наружных половых органов и влагалища раствором хлоргексидина или povidone‑iodine.
- Информированное согласие: подробное объяснение цели, рисков и возможных альтернатив.
Техника выполнения раннего поворота плода на ножку
Описание процедуры основано на классических источниках и современных рекомендациях:
- Доступ: после подтверждения полного раскрытия маточного зева (см. 96.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева) вводят две стерильные пальцевые руки (обычно указательный и средний пальцы) через канал шейки матки в полость матки.
- Вскрытие плодного пузыря: при наличии intact амниотической оболочки её аккуратно разрывают с помощью кохлеарного инструмента или пальцев, чтобы обеспечить свободный доступ к плоду.
- Захват ножки: в зависимости от расположения спинки плода (передний или задний вид):
- При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку.
- При заднем виде (спинка кзади) захватывают вышележащую ножку.
- Поворот: рукой, расположенной на передней брюшной стенке матери, создают мягкое давление в направлении, противоположном захвату ножки, что приводит кRotation плода вокруг своей оси и перемещению ножки в направлении родового канала.
- Контроль: после выполнения поворота повторно оценивают положение плода palpationом через брюшную стенку и, при необходимости, УЗИ. При успешном повороте плод должен находиться в головном или ягодичном предлежании, conducive к вагинальным родам.
- Завершение: при необходимости накладывают sterile повязку на влагалище, наблюдают за состоянием матери (пульс, АД, кровопотеря) и плода (КТГ).
Особенности проведения при предлежании плаценты
- Минимальное травмирование: все движения должны быть плавными, без резких тяг, чтобы не спровоцировать отслойку плаценты.
- Контроль локализации плаценты: перед началом процедуры обязательно УЗИ‑контроль, подтверждающий, что плацента расположена не в зоне захватываемой ножки и не покрывает внутренний зев.
- Ограничение давления на матку: рука на брюшной стенке должна оказывать лишь умеренное давление; избыточное сжатие может увеличить напряжение в нижнем сегменте и вызвать разрыв.
- Готовность к экстренному вмешательству: рядом должны находиться средства для быстрого переливания крови, препараты окситоцина и препараты для тонизации матки (например, метрогил).
- Последующее наблюдение: в течение первых 2‑4 часов после процедуры рекомендуется непрерывный мониторинг гемодинамики матери и КТГ плода из‑за риска отслойки плаценты.
Возможные осложнения
Несмотря на аккуратное выполнение, при предлежании плаценты риск осложнений повышен:
- Отслойка плаценты – может привести к массивному кровотечению и гипоксии плода.
- Разрыв нижнего сегмента матки – особенно опасен при тонком миометрии и богатой сосудистой сети.
- Инфекция – при нарушении асептики во ходе манипуляции.
- Травма плода – повреждение конечности или мягких тканей при неправильном захвате.
- Гипоксия плода – следствие длительной манипуляции или ухудшения uteroplacental кровотока.
Послепроцедурный уход
- Непрерывный мониторинг АД, пульса, диуреза и уровня гемоглобина в течение первых 6 часов.
- КТГ плода каждые 30 минут в первый час, затем каждые час до стабилизации.
- При признаках кровотечения – немедленное введение окситоцина, переливание крови и подготовка к экстренному кесареву сечению.
- Антибиотикопрофилактика (например, цефazолин 1 г внутривенно) при подозрении на инфекционные осложнения.
- При успешном повороте и стабильном состоянии – переход к наблюдению за родами или планирование вагинальных родов в зависимости от положения плода.
Ранний поворот плода на ножку при предлежании плаценты – это высокотехнологичная акушерская манипуляция, требующая тщательной предварительной оценки, строгого соблюдения асептики и постоянного мониторинга состояния матери и плода. При правильном выполнении процедура позволяет избежать кесарева сечения и достичь вагинального родоразрешения, однако из‑за повышенного риска отслойки плаценты и разрыва матки она должна выполняться только опытным акушером‑гинекологом в условиях родильного блока, готового к экстренному вмешательству.
Ключевые моменты:
- Обязательное УЗИ‑контроль локализации плаценты перед процедурой.
- Мягкие, плавные движения без резких тяг.
- Готовность к немедленному лечению кровотечения и разрыва матки.
- Послепроцедурный мониторинг минимум 4‑6 часов.