Тазовое предлежание плода классификация причины симптомы и клиническая картина

Тазовое предлежание плода, это патологическое положение плода в матке, при котором тазовые концы (ягодицы, ноги или их сочетание) обращены к входу в маточный фаллоп, а голова находится в нижнем сегменте или дне матки. В норме к 32–34 неделе беременности плод поворачивается головой вниз (головное предлежание), что является оптимальным для естественных родов. Тазовое предлежание встречается примерно у 3–4% беременных на сроке родов и требует особого тактического подхода.

Классификация тазового предлежания

В зависимости от того, какая часть тела плода прилегает к входу в малый таз, выделяют три основные формы:

• Ягодичное предлежание (полное и неполное): Ягодицы плода прижаты к входу в таз, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и прижаты к передней брюшной стенке (полное) или вытянуты вдоль туловища вверх (неполное). Это самая частая форма (около 80–85% случаев).
• Смешанное тазовое предлежание: Ягодицы и ноги одновременно прилегают к входу в таз (ноги согнуты в коленях, но не прижаты к туловищу). Встречается в 10–15% случаев.
• Ножное предлежание (полное и неполное): Ноги плода вытянуты в тазобедренных суставах и прилегают к входу в таз (полное) или одна нога вытянута, вторая согнута (неполное). Самая неблагоприятная форма (5–10% случаев), несущая высокий риск травм и выпадения ножек.

Причины и факторы риска

Точная причина не всегда устанавливается, но выделяют группы факторов, способствующих сохранению тазового предлежания к срокам родов:

Матка и приплодные оболочки:

• Узкие тазы, анатомически измененные тазы (плоское тазовое предлежание).
• Врожденные аномалии развития матки (двурогая, седловатая, подстаканная, внутриматочный перегородка).
• Миомы матки, особенно узлы нижнего сегмента или передней стенки.
• Плацента превиа или низкое прикрепление плаценты.
• Полигидрамниоз (плод имеет излишнюю подвижность) или олигогидрамниоз (ограничивает повороты).

Плод и приплодные органы:

• Плодовые аномалии развития (гидроцефалия, анецефалия, пороки развития позвоночника).
• Многоплодная беременность.
• Преждевременные роды (плод не успел повернуться).
• Нарушение нервной регуляции тонуса матки.

Общие факторы:

• Первичные беременные (тоническая матка, плохо растяжимая нижний сегмент).
• Многородие (слабый тонус матки, плавающее предлежание).
• Возраст женщины старше 35 лет.

Симптомы и клиническая картина

Субъективных симптомов у женщины, специфичных только для тазового предлежания, нет. Диагноз ставится врачом на основании объективных данных.

Наружный осмотр (метод Леопольда):

1. Первый прием (верхний полюс матки): Ощупывается крупный, шаровидный, подвижный, мягкий орган — голова плода в дне матки.
2. Второй прием (боковые поверхности): Спина плода определяется по одной стороне, конечности — по другой.
3. Третий прием (нижний полюс матки): Ощупывается мягкая, широкая, неподвижная часть — тазовые концы (ягодицы). При надавливании они не уходят вглубь таза (симптом «поплавка» отрицателен).
4. Четвертый прием (предлежащая часть): Подтверждает тазовое предлежание. Высота стояния дна матки часто выше срока беременности из-за того, что голова в дне не дает опуститься дну.

Влагалищное исследование (поздние сроки/роды):

• Ощупываются крупные кости таза (подвздошные, седалищные), межягодичная складка, половые органы плода.
• Отсутствуют швы и фонтанели, характерные для головы.
• При ножном предлежании ощупываются стопы, малоберцовки, коленные чашечки.

Аускультация сердечных тонов плода:

Тоны лучше всего слышатся выше пупка (в области пупка или правее/левее его на 2–3 см), так как сердце находится в верхней части туловища плода.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковая визуализация (УЗИ):

• Определение предлежащей части: Визуализация ягодиц, ног, половых органов в нижнем сегменте матки.
• Оценка типа тазового предлежания: Ягодичное, смешанное, ножное.
• Оценка головы (сгиб головы): Критически важный параметр. Сгибание головы (подбородок прижат к груди) — благоприятный прогноз. Разгибание головы (подбородок отведен назад, «звездочка» на УЗИ), абсолютное показание к кесареву сечению из-за высокого риска травмы шейного отдела позвоночника.
• Оценка массы плода: Масса > 3500–3800 г у первородящих и > 4000 г у многородих — относительное показание к оперативным родам.
• Исключение аномалий развития плода и плаценты превиа.
• Пелвиметрия (УЗ-пелвиметрия или КТ/МРТ-пелвиметрия): Измерение размеров малого таза матери для оценки соотношения головы плода и родовых путей.

Кардиотокография (КТГ):

Оценка функционального состояния плода, выявление признаков гипоксии, которые могут накладывать отпечаток на тактику родов.

Рентгенопелвиметрия / КТ / МРТ таза:

Назначаются строго по показаниям (обычно при клинически узком тазе) для точного измерения конъюгат и плоскостей таза.

Методы лечения и тактика ведения беременности и родов

Консервативная коррекция (попытка поворота плода)

Проводится на сроках 32–37 недель при отсутствии противопоказаний.

Гимнастика для беременных (упражнения по Дыканю, Гренчевой, Фоминой):

• Лежание на боку (на сторону, куда обращена спина плода) по 10–15 минут 3–4 раза в день.
• Поза «на коленях-локтях» (коленолокотьевая позиция) по 10–15 минут.
• Подъем таза в положении лежа на спине (подушка под ягодицы на 30–40 см) на 10–15 минут.

Эффективность: 60–75% успешных поворотов при ягодичном предлежании, ниже — при ножном.

Внешнее акушерское обращение (по Аркадьеву-Гентнеру):

Проводится в стационаре на сроке 36–37 недель под контролем УЗИ и КТГ, после токолитики (препаратов, расслабляющих матку).

• Показания: Ягодичное/смешанное предлежание, зрелый плод, нормальное количество воды, отсутствие рубцов на матке, головное предлежание в анамнезе (многородие).
• Противопоказания: Ножное предлежание, плацента превиа, олигогидрамниоз, рубцы на матке, тяжелые внеакушерские заболевания, Резус-конфликт, многоплодная беременность, разгибание головы плода.
• Риски: Отслоение плаценты, разрыв матки, нарушение пуповины, гипоксия плода, преждевременные роды.
• Успешность: 50–70%.

Тактика ведения родов при тазовом предлежании

Решение о способе завершения беременности принимается индивидуально на основании показателей шкалы Боннелля-Меллиера (или модифицированной шкалы), суммирующих баллы по критериям:

• Возраст женщины.
• Осложненность беременности.
• Тип тазового предлежания.
• Сгибание головы плода.
• Оценка размеров таза (клинически/рентгенологически).
• Оценка предполагаемой массы плода.
• Состояние шейки матки (сглаживание, раскрытие).
• Наличие/отсутствие родовой активности.

Абсолютные показания к кесареву сечению (плановому или экстренному):

1. Разгибание головы плода (любой тип тазового предлежания).
2. Ножное предлежание (любой подтип).
3. Клинически узкий таз (III–IV степень сужения) / анатомически узкий таз.
4. Большой плод (прогнозируемая масса > 3500–3600 г у первородящих, > 3800–4000 г у многородих).
5. Первичные роды в старшем репродуктивном возрасте (после 30–35 лет) — относительное, но часто решающее показание в сочетании с другими факторами.
6. Осложненная беременность: гестоз, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, Резус-конфликт.
7. Рубцовой матке (после кесарева сечения, миомэктомии).
8. Неэффективная родовая активность, слабость родовой деятельности, невосполнимая.
9. Предлежание плаценты, преждевременное отслоение плаценты.
10. Многоплодная беременность (для II плода часто, для I — по общим показаниям).

Показания к естественным родам (строго в специализированном роддоме, под наблюдением опытного акушера):

• Ягодичное или смешанное предлежание.
• Сгибание головы плода.
• Нормальные размеры таза (клинически адекватный).
• Масса плода до 3500 г (первородящие) / до 3800 г (многородихи).
• Возраст до 30 лет (первородящие) / до 35 лет (многородихи).
• Нормальное течение беременности, отсутствие патологии плода.
• Своевременное раскрытие шейки матки, адекватная родовая активность.
• Наличие опыта успешных родов при тазовом предлежании в анамнезе (многородихи).

Особенности ведения естественных родов при тазовом предлежании:

• Экспектантская тактика в I периоде (наблюдение, КТГ, амниоскопия, профилактика гипоксии).
• Анестезия: Эпидуральная анестезия — метод выбора (снижает рефлекторные попытки, релаксирует таз, позволяет провести манипуляции во II периоде без боли).
• II период родов: Роды ведет опытный акушер. Запрещены: ранние попытки, кристотелеризация, наложение акушерских щипцов на голову (до рождения туловища), ускорение родов окситоцином.
• Манипуляции при рождении туловища: Ожидание самородов таза до лопаток, затем помощь по методу Морриса (или Брахтмана, Левица) — извлечение рук, затем головы (метод Мориса-Марселя или Вейнгайма-Гюго).
• Профилактика травм: Эпизиотомия (перереза промежности) проводится практически всегда для профилактики разрывов и облегчения рождения головы.

Осложнения и прогноз

Для плода/новорожденного:

• Гипоксия и асфиксия (сдавление пуповины тазом в узком тазе, длительное сдавление головы).
• Травмы: Переломы ключиц, плечевых костей, повреждение плечевого сплетения (плексопатии), внутричерепные кровоизлияния, травмы позвоночника (при разгибании головы).
• Выпадение ножек/рук (при ножном/смешанном предлежании) с риском переломов и судорог.
• Задержка головы в тазе (после рождения туловища) — критичное состояние, требующее экстренных манипуляций.

Для матери:

• Разрывы шейки матки, влагалища, промежности (высокий риск из-за быстрого прохождения крупных тазовых концов и головы).
• Кровотечение (гипотоническое, травматическое).
• Разрыв матки (редко, при навязчивых попытках или неадекватном тазе).
• Эндометрит в послеродовом периоде.

Прогноз:

При правильной тактике (плановое кесарево сечение по показаниям или грамотное ведение естественных родов в специализированном отделении) исход беременности в случаев благоприятный для матери и ребенка. Ключевым фактором является своевременная диагностика типа предлежания и сгибания головы до начала родовой активности.

Профилактика

• Своевременная регистрация на учете в женской консультации (до 12 недель).
• Регулярное УЗИ-скрининг (в т.ч. на 32–34 неделе для определения предлежания).
• Выполнение гимнастики для беременных с 30–32 недель для профилактики тазового предлежания.
• Санация хронических очагов инфекции, лечение внеакушерских заболеваний до беременности.
• Рациональный режим труда и отдыха, исключение тяжелого физического труда в III триместре.