Как повернуть малыша без операции: ВАП в действии для будущих мам

Внешний акушерский поворот (ВАП) — это манипуляция, при которой врач-акушер своими руками, воздействуя через переднюю брюшную стенку беременной, поворачивает плод из тазовой или поперечной презентации на головковую. Это единственный неинвазивный метод коррекции презентации плода, позволяющий существенно снизить процент кесаревых сечений по поводу тазовой презентации.

Показания к проведению ВАП

Главное показание — тазовая или поперечная презентация плода на сроках от 36–37 недель беременности (после 36 недель вероятность самопроизвольного переворота минимальна, а риск осложнений от манипуляции ниже, чем на более ранних сроках).

Абсолютные показания:

Тазовая презентация (чисто тазовая, смешанная, ноговая) на сроках 36–38 недель.
Поперечная лежка плода (перед родовой деятельностью).
Отсутствие противопоказаний (см. ниже).
Информированное согласие пациентки.

Относительные показания / Ситуации, где ВАП особенно желателен:

Первые роды (примагравиды) — у них выше риск осложнений при кесаревом сечении и родовах с тазовой презентацией.
Наличие рубцовой утробы (перенесенное кесарево сечение) — ВАП позволяет избежать повторной лапаротомии (но требует особой осторожности).
Желание женщины родить самостоятельно.

Противопоказания к проведению ВАП

Перед манипуляцией обязательно проводится тщательный осмотр (УЗИ, КТГ, вагинальный осмотр) для исключения противопоказаний. Их делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

Плацента превиа или низкое прикрепление плаценты (риск кровотечения).
Клинически значимая гипоплацентария (ОВН плода, асимметричная ЗР, патологическая доплерометрия) — риск гипоксии при манипуляции.
Многоплодная беременность (за исключением поворота II плода после родов I).
Патологическое течение беременности: тяжелая гестоз/п्रीэклампсия, тяжелые сопутствующие заболевания матери (сердечная недостаточность, тяжелая анемия и т.д.).
Угроза прерыва беременности (регулярные схватки, раскрытие шейки матки > 2–3 см).
Истекание вод (бесводный период > 6–12 часов — высокий риск инфекции и сдавливания пуповины).
Клинически узкий таз (анатомически узкий таз, плоское/равно-плоское тазовостие III–IV степени) — даже при успешном повороте роды через естественные пути невозможны/опасны.
Крупный плод (оценка массы > 3600–3800 г) — риск травм и расхождения лобкового сочленения.
Врожденные аномалии развития плода (гидроцефалия, опухоли шеи/головы), мешающие прохождению головки.
Короткая пуповина (по данным УЗИ).
Острые воспалительные заболевания (хориоамнионит, пиелонефрит в острой фазе).

Относительные противопоказания (требуют взвешенного решения):

Рубцовая утроба (после кесарева сечения, миомэктомии) — риск разрыва шва, но ВАП не является строгим табу, если шв качественный и срок > 37 нед.
Олигогидрамний (АФИ < 5 см или вертикальная карман < 2 см) — технически сложно, выше риск травм.
Полигидрамний, высокая подвижность плода, риск нестабильности результата (переворот обратно).
Возраст матери > 35–40 лет (примагравиды) — более жесткая брюшная стенка и ткани матки.

Подготовка к манипуляции

Срок беременности: Оптимально 36⁰–37⁶ недель. Раннее проведение (< 36 нед) повышает риск преждевременных родов и рецидив тазовой презентации. Позднее (> 38 нед) — снижает шанс успеха из-за уменьшения количества вод и увеличения размера плода.
УЗИ-скрининг: Подтверждение презентации, оценка объема амниотической жидкости (АФИ), локализация плаценты, оценка массы плода, длина пуповины, исключение аномалий развития.
КТГ (кардиотокография): Обязательно перед и после манипуляции (минимум 20–30 мин) для подтверждения нормального сосудистого тонуса плода (реактивный КТГ).
Группа крови и Rh-фактор: Определение заранее (на случай экстренного кесарева сечения).
Токолитика: Рекомендуется введение токолитиков (например, сальбутамол 250 мкг в/в или ритоцид / атозибан по схемам) за 15–30 мин до манипуляции для релаксации миометрия. Это повышает шанс успеха на 20–30% и снижает боль.
Анестезия/Анальгезия:
- Проводительная анестезия (эпидуральная/спинальная) — «золотой стандарт», максимально расслабляет брюшной пресс и матку, значительно повышает успешность.
- Парацервикальный блок или инфильтрационная анестезия — альтернатива.
- Без анестезии — только при высокой толерантности к боли и легком ожидаемом повороте (менее эффективно).
Опустошение мочевого пузыря катетером сразу перед процедурой.
Информированное согласие: Подробное объяснение рисков (разрыв матки, отслоение плаценты, гипоксия плода, экстренное кесарево сечение ~0.5–1%).

Техника выполнения ВАП (Метод Дакена / Классическая техника)

Манипуляция проводится в операционной или родовой палате, подготовленной к экстренному кесаревому сечению (стерильные перчатки, инструменты, освещение, команда анестезиологов).

Этап 1: Определение положения плода (Леопольдовы приемы + УЗИ)

Определяют, где находится спина плода (справа или слева), где затылок, где таз.
Определяют тип тазовой презентации (чисто тазовая, смешанная, ноговая) — это влияет на вектор поворота.

Этап 2: Дисenganгаж (Отдирание таза от входа в таз)

Это ключевой и самый сложный момент.

Одна рука врача (обычно левая у правшей) захватывает таз плода через брюшную стенку (пальцы с одной стороны, большой палец с другой — «кольцо»).
Другой рукой (правой) врач прижимает дно матки к передней брюшной стенке или слегка подталкивает таз вверх и вбок.
Цель: Поднять таз плода выше входа в малый таз, «взвалить» его в полость матки, освободив вход для головки.
Действия плавные, на выдохе пациентки, с использованием токолитической релаксации.

Этап 3: Поворот (Вращение)

После успешного дисenganгажа таз находится в полости матки, головка — в fundo (дне) матки.

Врач «ведет» таз плода по дуге к одной из сторон (обычно к спине плода, «по кратчайшему пути»), а головку, в направлении входа в таз.
Существует два основных направления поворота:
1. Поворот вперед (антерогрессный): Затылок идет по передней брюшной стенке, лицо — к спине матери. (Чаще при тазовой презентации со спиной слева — поворот по часовой стрелке).
2. Поворот назад (ретрогрессный): Затылок идет по спине матери, лицо — к передней брюшной стенке. (Чаще при спине справа — поворот против часовой стрелки).
Принцип: «Головка идет за тазом». Нельзя тянуть за головку или давить на нее изолированно — риск травмы шейного отдела позвоночника и ствола мозга.

Этап 4: Фиксация головки в входе в таз

Когда головка достигает входа в малый таз, врач ладонью прижимает ее к входу (через брюшную стенку или вагинально, второй рукой ассистента/врача), не давая плоду перевернуться обратно.
Проводится контроль КТГ в течение 30–60 минут.

Этап 5: Завершение

Анти-D-иммуноглобулин (если Rh-отрицательная мать, Rh-положительный плод/отец).
Наблюдение 2–4 часа (КТГ, витальные показатели матери).

Вариации и модификации техники

Метод «Задний хват» (Backward grip): Используется при поперечной лежке или если спина плода прижата к задней стенке матки. Врач хватает плечи/головку и таз сзади.
ВАП под контролем УЗИ в реальном времени: Стандарт современной практики. Позволяет визуализировать пуповину, плаценту, положение конечностей и контролировать частоту сердечных сокращений плода во время манипуляции. Существенно повышает безопасность.
ВАП при рубцовой утробе: Обязательно под эпидуральной анестезией, под контролем УЗИ, очень плавные движения, готовность к мгновенному кесареву сечению.

Оценка эффективности и исходы

Успешный поворот: Головковая презентация, зафиксированная в входе в таз, реактивный КТГ. Успешность в среднем 50–60% (у многородиц до 70%, у первородиц 40–50%). С эпидуральной анестезией и токолитиками — до 60–70%.
Неуспешный поворот: Невозможность дисenganгажа, сильная боль, патология КТГ, рецидив тазовой презентации сразу после попытки. Плановое кесарево сечение на 38–39 недели.
Рецидив тазовой презентации: 2–5% случаев после успешного ВАП (чаще при полигидрамнии).

Осложнения (Редкие, но серьезные)

Частота серьезных осложнений < 1% при соблюдении протоколов.

Патология КТГ / Гипоксия плода: Самое частые внутриманипуляционное осложнение (5–10%). Требует прекращения манипуляции, введения окситоцина/токолитиков, кислорода, при сохранении — экстренное кесарево сечение.
Отслоение плаценты: Редко, но тяжело. Риск выше при плаценте на передней стенке.
Разрыв матки: Экстремально редко, чаще при рубцовой утробе или грубой технике.
Сдавливание/переплетение пуповины: Диагностируется УЗИ/КТГ после манипуляции.
Фето-материнская трансфузия крови: Обязателен анти-D-иммуноглобулин у Rh-отрицательных.
Преждевременные роды / Истекание вод: В первые 24–48 часов.

Тактика после успешного ВАП

Наблюдение: 2–4 часа в стационаре (КТГ, тонус матки).
Выписка домой (если срок < 37 нед и нет сокращений) или госпитализация в роддом (если срок ≥ 37 нед) для ожидания родов.
Контрольное УЗИ/осмотр через 1–2 недели (или при появлении схваток) для подтверждения сохранения головковой презентации.
Роды: Проводить через естественные пути. Стимуляция родов (если есть показания) возможна стандартными методами. Кесарево сечение только по общему акушерским показаниям в процессе родов.

Внешний акушерский поворот — это безопасная, эффективная и рекомендуемая международными протоколами (WHO, ACOG, RCOG, Минздрав РФ) процедура. Ключевые факторы успеха: правильный выбор пациентки (исключение противопоказаний), адекватная токолитика и анестезия (желательно эпидуральная), проведение под контролем УЗИ, опыт оператора и готовность к экстренному кесареву сечению. Грамотное применение ВАП позволяет тысячам женщин ежегодно избежать оперативного родоразрешения и пережить физиологические роды.

Данная статья носит информационный характер для медицинских специалистов и студентов. Решение о проведении ВАП принимает врач-акушер-гинеколог совместно с пациенткой после полного обследования в условиях стационара.