Внешняя кефалическая версия (ВКВ)

Внешняя кефалическая версия (ВКВ) — это манипуляция, направленная на поворот плода из тазовой или поперечной презентации в головную путем воздействия на брюшную стенку беременной. Процедура является золотым стандартом профилактики родов в тазовой презентации и позволяет существенно снизить сориентированный процент кесарева сечения.

Ниже представлены актуальные рекомендации по технике выполнения, подготовке, показаниям и противопоказаниям, основанные на клинических протоколах (РАГ, ACOG, RCOG, WHO) и доказательной медицине.

Показания и оптимальные сроки

• Основное показание: тазовая или поперечная презентация плода.
• Оптимальный гестационный возраст: 36–37 недель (для первородящих — чаще 37 недель, для многородивших — можно с 36 недель).
  • Раннее проведение (<36 недель) ассоциировано с более высоким риском спонтанного обратного поворота в тазовую презентацию и преждевременных родов.
  • Позднее проведение (>38 недель) снижает вероятность успеха из-за уменьшения количества вод и увеличения размеров плода.
• Единый живой плод (в отдельных случаях — версия второго плода при многоплодной беременности после родов первого в головной презентации).
• Достаточное количество околоплодных вод (индекс АФИ > 5 см, вертикальная ячейка > 2 см).
• Отсутствие противопоказаний к родовым путям (клиновидное тазо, низкое прилегание плаценты и т.д.).

Абсолютные и относительные противопоказания

Абсолютные противопоказания:

1. Плацента превиа или низкое прилегание плаценты (закрывающее внутренний зев).
2. Клинически значимая гипоплазия околоплодных вод (олигогидрамний).
3. Нарушение целостности плодных оболочек (преждевременный отхождение вод).
4. Патологическое КТГ (патологическая вариабельность, поздние замедления).
5. Многоплодная беременность (за исключением версии II плода после родов I).
6. Утерус с аномалиями развития (двурогий, септус), относительно, требует индивидуального решения.
7. Угроза прерыва беременности, кровотечения неизвестной этиологии.
8. Тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, не позволяющие проводить манипуляцию или роды самостоятельно.

Относительные противопоказания (требуют взвешенного решения):

• Переносная беременность (>41 недели).
• Олигогидрамний граничной степени.
• Большой плод (оценка массы > 3800–4000 г).
• Рубцовые изменения на матке после миомэктомии или кесарева сечения (риск разрыва).
• П्रीэклампсия легкой степени.

Подготовка к процедуре

Диагностика и планирование

Перед манипуляцией обязательно проводиться УЗИ для подтверждения:

• Презентации и положения плода (тазовый/поперечный, вариант тазовой: чисто тазовая, ножно-тазовая, ножная).
• Локализации плаценты (исключение превиа).
• Объема околоплодных вод (АФИ или максимальная вертикальная ячейка).
• Оценки массы плода.
• Исключения пороков развития плода.

Медикаментозная подготовка

• Риторидрин 0.05–0.1 мг в/в капельно (под контролем АД и ЧСС).
• Тербуталин 0.25 мг подкожно (чаще всего используется за удобством).
• Нифедипин 10–20 мг перорально (альтернатива при противопоказаниях к бета-агонистам).
• Атосибан (окситоциновый антагонист) — безопаснее по кардиоваскулярному профилю, применяется в boloсе/инфузии.
1. Антикоагулянты: При высоком риске тромбоэмболизма (тромбофилия, ожирение, варикоз) — профилактическая доза НМГК за 12 ч до процедуры (по протоколу отделения).

Мониторинг

• КТГ до процедуры (базовая линия, вариабельность, акселерации).
• Непрерывный КТГ во время манипуляции (обязательно по протоколам безопасности).
• КТГ после процедуры (минимум 30–60 минут).

Техника выполнения внешней кефалической версии

Манипуляцию проводит опытный акушер-гинеколог (желательно в паре или с ассистентом) в операционной или родовой комнате с возможностью экстренного кесарева сечения.

Этап 1: Позиционирование и анестезия

• Женщина лежит на спине с небольшим подворотом на левый бок (подушка под правый бедро) для предотвращения синдромы полой вены.
• Анестезия: Рекомендуется эпидуральная анестезия или спинальная анестезия (если планируется родовая активность после), это повышает комфорт, снижает тонус матки и увеличивает % успеха. При невозможности — интравенозная анальгезия (фентанил) + местная инфильтрация кожи (менее эффективно).

Этап 2: Дисэнгейджмент (Отделение предлежащей части)

Ключевой момент успеха. Одной рукой (обычно левой) врач захватывает таз плода через переднюю брюшную стенку у симфиза и подталкивает его вверх и в сторону от входа в малый таз, «вздымая» предлежащую часть в полость матки. Вторая рука фиксирует дно матки.

Ошибка: попытка вернуть таз, не отделив его от входного угла таза — приводит к боли, спазму матки и неудаче.

Этап 3: Вращение (Версия)

После успешного дисэнгейджмента начинается вращение. Существует два основных направления:

1. Версия «затылок — вперед» (Anterior version / Forward roll): Поворот головы плода к передней брюшной стенке матери.
   • Одна рука ведет затылок вниз и вперед, вторая — таз вверх и назад.
   • Движение по часовой стрелке или против (зависит от положения спины плода).
   • Предпочтительнее, так как имитирует физиологический механизм родов.
2. Версия «затылок — назад» (Posterior version / Backward flip): Поворот головы к спине матери.
   • Применяется, если передняя версия не удалась или анатомически сложна (плотная передняя брюшная стенка, плацента на передней стенке).
   • Риск зажатия пуповины чуть выше.

Принцип «Мягких рук»: Движения плавные, устойчивые, без рывков. При сильной боли или спазме матки — пауза, дополнительная токолитика, ожидание релаксации.

Этап 4: Фиксация результата

• После достижения головной презентации врач удерживает голову плода у входа в таз некоторое время (1–2 мин), чтобы она «осела».
• Наложение обмотки на живот или пояс для беременных на 1–2 суток (спорная эффективность, но часто рекомендуется клиническими протоколами для профилактики обратного поворота).

Оценка эффективности и действия после манипуляции

Критерии успеха:

• Головная презентация подтверждена УЗИ сразу после процедуры.
• КТГ реассирирующее (нормальная вариабельность, акселерации, отсутствие замедлений).

Протокол после успешной версии:

1. Наблюдение 1–2 часа (КТГ, витальные функции).
2. Выписка под наблюдение женской консультации (при нормальном КТГ и отсутствии сокращений).
3. Контрольное УЗИ через 3–7 дней (исключение обратного поворота — риск 2–5%).
4. Роды в натуре при сохранении головной презентации.

При неудаче (неуспешная версия):

• Не делать более 2–3 попыток за одну сессию (риск травм, отслоения плаценты, брадикардии).
• Можно повторить попытку через 1–2 недели (при сохранении показаний).
• Планирование кесарева сечения на 39 неделе (или ожидание родов при поперечной презентации, крайне редко).

Особые клинические ситуации

ВКВ после кесарева сечения в анамнезе (VBAC + ECV)

• Не является абсолютным противопоказанием (по данным ACOG, RCOG, РАГ).
• Риск разрыва рубца на матке при ВКВ крайне низок (<0.5%), сопоставим с риском при спонтанных родах.
• Требуется тщательный УЗИ-контроль толщины рубца (>2.5–3 мм).
• Обязательная эпидуральная анестезия и токолитика.

ВКВ при многоплодной беременности

• Версия I плода при тазовой презентации — противопоказана (высокий риск спутанности пуповин, преждевременных родов, гипоксии II плода).
• Версия II плода после родов I плода в головной презентации — допустима и рекомендована для родов II плода в натуре.

ВКВ при предлежащей голове с разением (оперкуляризация)

• При лицевой или лобной презентации ВКВ не проводится, высокий риск травмы шейного отдела позвоночника плода.

Осложнения (частота и тактика)

Ключевые факторы успеха (Прогнозирование)

Вероятность успеха выше при сочетании факторов:

• Многородившие (успех 60–70% vs 40–50% у первородящих).
• Неприлегшая предлежащая часть (легко дисэнгейджируется).
• Достаточное количество вод (АФИ > 10–12 см).
• Плацента на задней/фундальной стенке (не мешает манипуляции).
• Индекс массы тела (ИМТ) < 30 кг/м².
• Применение токолитиков и эпидуральной анестезии.

Резюме: Алгоритм действий врача

1. Скрининг: УЗИ на 35–36 нед. → выявление тазовой презентации.
2. Консультирование: Объяснение процедуры, рисков, альтернатив (КС). Информированное согласие.
3. Планирование: Запись на 36–37 нед. в роддом с ОРИТ.
4. День процедуры: КТГ (норма) → УЗИ (воды, плацента, вес) → В/в доступ → Токолитик → Эпидуральная анестезия (по возможности).
5. Манипуляция: Дисэнгейджмент → Вращение (предпочтительно затылок вперед) → Фиксация головы.
6. Контроль: УЗИ (голова в тазе) → КТГ 30–60 мин → Анти-D (если Rh-).
7. Выписка/Наблюдение: Рекомендации (обмотка, ограничение нагрузок, контроль УЗИ через неделю).

Внешняя кефалическая версия — это безопасная, эффективная и стоимо-эффективная процедура, которая должна предлагаться каждой женщине с тазовой презентацией плода на 36–37 неделях беременности в отсутствии противопоказаний. Ключевыми условиями успеха являются: достаточная токолитика, адекватная анестезия (ЭПА), опыт оператора, соблюдение техники дисэнгейджмента и непрерывный мониторинг состояния плода. Грамотная организация процесса позволяет реализовать право женщины на роды через естественные родовые пути и снизить оперативную агрессию;

Данная статья носит информационный характер и представляет собой обобщение клинических рекомендаций (РАГ, ACOG Practice Bulletin No. 182, RCOG Green-top Guideline No. 20a). Решение о проведении манипуляции принимает лечащий врач индивидуально для каждой пациентки.